董A、董B、董C、董D、董E、董F与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗损害赔偿纠纷一案

上海市第二中级人民法院

民 事 判 决 书

（2010）沪二中民一(民)终字第2248号

　　上诉人(原审原告)董A。
　　委托代理人许丹丹，上海欧瑞腾律师事务所律师。
　　上诉人(原审原告)董B。
　　委托代理人董A。
　　上诉人(原审原告)董C。
　　委托代理人董A。
　　上诉人(原审原告)董D。
　　委托代理人董A。
　　上诉人(原审原告)董E。
　　委托代理人董A。
　　上诉人(原审原告)董F。
　　委托代理人董A。
　　被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
　　法定代表人房某，院长。
　　委托代理人沈涛，上海市光明律师事务所律师。
　　上诉人董A、董B、董C、董D、董E、董F因医疗损害赔偿纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2010)虹民一(民)初字第2818号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人董A(亦是董B、董C、董D、董F、董E的委托代理人)及其委托代理人许丹丹，被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的委托代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原审法院经审理查明，董A、董B、董C、董D、董E、董F系患者王某某的子女。2008年8月22日，王某某“因胃癌术后五年余，纳差、乏力三周”入住上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。王某某既往有高血压、糖尿病、脑梗塞史，胃癌术后因使用化疗出现晕厥，故放弃化疗。王某某入院检查示为体温38.3°C、贫血貌、巩膜无黄染、睑结膜较苍白、口唇无绀，左侧上肢肌力III、下肢肌力III、右侧肌力V-、生理反射未引出，双下肢浮肿；心电图描述为窦性心律、P-R间期0.20秒、QRS时限0.08秒、Q-T间期0.36秒，T为V4-V6低平；尿常规为白细胞++；上腹部CT示为胆囊炎、胆囊结石、肝左叶囊肿。经西医诊断为胃窦癌术后，泌尿道感染，胆囊结石伴胆囊炎。经中医诊断为胃癌，气血两虚兼淤毒不清症。王某某入院后，予以二级护理、半流质，完善相关检查；予以静脉营养支持、养血饮益气养血、益气扶正，左克针对泌尿抗感染，并根据中段尿培养+药敏回报调整抗生素等治疗措施。8月23日，王某某的血常规检查示为白细胞3.4×109/L、红细胞1.28×1012/L、血红蛋白52g/L、血小板93×109/L、血小板压积0.102%，血钠为134mmol/L，血氯为96mmol/L，乳酸脱氢酶为993u/l(114-240)，羟丁酸脱氢酶967u/l(72-182)。8月26日，王某某的体温为39°C，查体示为两肺呼吸音粗，肺底可及明显细湿啰音。病程录记载为目前高热，考虑有并发肺部感染可能；予头孢他啶联合可乐比妥加强抗感染。8月27日，经使用消炎痛栓后的体温为38°C，神清，贫血貌，两肺呼吸音粗、肺底可及明显湿啰音，双下肢轻度浮肿。记载为“昨进食量约200ml，大便较多，糊状，导尿管留置中，24小时入量2630ml，尿量3850ml”。根据病情及心功能不全等，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院告知家属病人处于病危状况。8月28日，王某某的体温为38°C，贫血貌，神清，精神萎软，睑结膜较苍白，右肺可及湿啰音，双下肢轻度浮肿。心电图示为房性早搏、ST-T改变、低电压。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院嘱家属为多饮水、并予以物理降温，继续观察。8月29日，王某某的体温为38°C，右肺明显可及湿啰音。据10时15分病程录记载为患者陪护述其能少量进食，但已两日未解大便，导尿管留置中，24小时时入量2190ml，尿量2450ml；胸片示为两肺纹理增粗，右肺门增大；予以开塞露两支肛塞(自理)，继观病情变化。午后，已解大便，量可。当日16时，王某某出现胸闷、气急明显，查体示为心率137次/分、律欠齐，予以西地兰处理，予以调整头孢哌酮舒巴坦改为泰能抗感染，依替米星减量，控制补液量，停乐凡命、脂肪乳剂。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院并将有关病情发展告知家属。8月30日，查体示为心率117次/分、血压135/70mmHg、呼吸30次/分、体温38.5°C，患者处于嗜睡、贫血貌。记载为“喉间痰鸣音明显，无法自主咳嗽，呼吸急促”，予以沐舒坦、甲强龙、喘定及西地兰静脉推注等处理。8月31日，王某某出现高热、昏迷，留置导尿、尿液混浊，查体示为瞳孔直径3mm、光反射迟钝、两肺明显可及湿啰音及痰鸣音，予以膀胱冲洗、冰帽物理降温，静丙加量、呼二联兴奋呼吸，续予抗感染治疗。9月2日19时35分，王某某因抢救无效，宣告死亡。据死亡病历讨论记载的死亡原因为胃窦癌术后，肺部感染，II型呼衰，泌尿道感染。期间，王某某支付医疗费人民币(以下币种均为人民币)27,680.14元。现董A、董B、董C、董D、董E、董F以上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的行为已构成医疗事故为由诉至原审法院。
　　原审法院另查明，2009年9月27日，上海市宝山区医学会接受原审法院委托，对本案医疗争议进行了医疗纠纷司法鉴定，鉴定分析意见如下：1、患者王某某，女，80岁，胃癌术后五年余，脑血管意外20年，入院时一般情况差，恶液质，泌尿系统感染，虽经医院积极治疗，病情未能控制，最终因并发肺部感染，II型呼吸衰竭死亡；2、患者死亡与开塞露的使用无因果关系；3、院方在诊疗过程中，在医疗文件书写、记录、病情观察及预后估计存在一定不足，但与患者死亡无因果关系。结论为：王某某与上海中医药大学附属中西医结合医院的医疗争议不构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条本病历不属于医疗事故。后，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院支付鉴定费3,500元。
　　对上述鉴定结论，董A、董B、董C、董D、董E、董F提出异议，并提起至上海市医学会再次鉴定的申请；上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院未表示异议。
　　2009年12月10日，上海市医学会接受原审法院委托，对本案医疗争议再次进行了医疗事故技术鉴定。该鉴定分析意见为患者因发热、泌尿道感染于2008年8月22日入住上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，期间被诊断肺部感染经诊医治无效于9月2日死亡，事后无尸检，仅根据送鉴材料对患者在该院的诊疗过程作出分析：1、患者入院后发热不退，肺部体征逐渐加重。医方对于整个疾病的发展存在认识不足，尤其对于血象始终不高(不能排除感染为非一般性的细菌感染)，虽经抗生素治疗及替换加强措施，但病情未能改观且逐渐加重，医方也未能及时组织院外专科专家会诊。医方对疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致，与患者最终死亡存在一定的因果关系；2、根据送鉴材料及鉴定专家询问双方当事人，患者在开塞露使用后，虽出现大汗淋漓，但与患者死亡之间有关联的依据不足；3、患者年事已高、患胃癌5年，入院时为胃癌术后呈恶液质状态，感染严重，血常规三系明显下降，据鉴定会专家询问双方当事人，医方的多种诊治措施被家属放弃。患者最终死亡主要与病情严重、进展迅速及基础疾病发展有关。结论为：王某某与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗争议构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。后，董A、董B、董C、董D、董E、董F支付鉴定费3,500元。
　　对上述鉴定结论，董A、董B、董C、董D、董E、董F表示有异议，不同意上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担轻微责任的结论，认为应由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担全部责任；并表示根据病历记录记载于8月29日的体温是38.5°C，按照家属回忆于8月28日并无双下肢浮肿现象、记载于8月31日的情况实际出现于29日下午等。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院未表示异议，并认为以病史记载病情为据，不认可无记录情况。
　　原审法院经审理后认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否构成医疗事故或存在医疗差错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市宝山区医学会、上海市医学会组织有关专家综合董A、董B、董C、董D、董E、董F与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的陈述及相关病历材料对本案医疗争议做出鉴定，综合两份鉴定书内容分析，虽得出结论有所不同，但其分析意见基本相似，相较之下上海市医学会的鉴定分析意见及其结论更为缜密和合理，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故法院以此作为本案定责的依据。上海市医学会鉴定分析意见对上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院存在的过错与不足做了详细的阐述，并据此做出构成一级甲等医疗事故的结论，说明专家已充分注意到导致患者最终死亡的主要原因为其自身病情所致，包括患者年事已高、患胃癌5年、入院时为胃癌术后呈恶液质状态、感染严重、血常规三系明显下降等，并经鉴定会专家询问双方当事人，还包括医方的多种诊治措施被家属放弃等原因；同时也确认该后果形成与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的诊治过程存在不足具有一定的因果关系，并确认上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在患者入院后出现发热不退、肺部体征逐渐加重的情况下，存有对于整个疾病的发展认识不足，尤其对于出现血象始终不高(不能排除感染为非一般性的细菌感染)、虽经抗生素治疗及替换加强措施、但病情未能改观且逐渐加重时，医方仍未能及时组织院外专科专家会诊等以作出正确诊治，故确定医方对疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致等不足。综上，故应由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院根据事故等级及责任程度承担赔偿责任，法院参照上海市医学会的分析意见和结论，酌定上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院按照30%的比例承担轻微的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、陪护费、住院伙食补助费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等。本案中，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院对董A、董B、董C、董D、董E、董F主张的陪护费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费表示无异议，于法不悖，法院可予准许；关于医疗费，因上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的过错存在于对患者入院后的疾病诊断、病程观察、采集检查事项与病史的书写及预后的判断存在欠全面与细致，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，酌定为27,680.14元；上述由法院确定的数额，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院按照30%的比例承担赔偿责任。另关于精神损害抚慰金，参照患者的损害后果和上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的过错程度等因素，酌定为37,785.60元；上述由法院确定的数额，由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担赔偿责任。
　　原审法院据此作出判决：一、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F医疗费8,304.04元；二、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F陪护费427.80元；三、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F住院伙食补助费72元；四、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F丧葬费6,418.80元；五、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F交通费180元；六、于判决生效之日起10日内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿董A、董B、董C、董D、董E、董F精神损害抚慰金37,785.60元。
　　原审判决后，上诉人董A、董B、董C、董D、董E、董F均不服，向本院提起上诉，认为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在2008年9月29日下午医生误用两支开塞露后导致患者全身脱水。开塞露是患者死亡的直接原因，故要求上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担全部赔偿责任。
　　被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院答辩称，董A、董B、董C、董D、董E、董F与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院之间的医患纠纷已经市区两级医学会的鉴定，结论为：本病例为一级甲等医疗事故，医院承担轻微责任。原审法院据此判决医院承担相应的赔偿责任是正确的，请求本院维持原判。另表示，患者王某某年届80岁，之前又患过癌症，此次入院治疗是癌症复发引起的；而家属又放弃了多种治疗和抢救手段，故上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担30%的赔偿责任已经很高了。
　　本院经审理查明，原审查明事实属实，且双方当事人均无异议，本院予以确认。
　　在本院审理中，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院向本院提供了2008年8月31日患者王某某的《住院病史》，用于证明病人家属放弃了气管插管、气管切开等一切有创抢救措施。该《住院病史》由董A签字。该证据经质证，董A确认该证据的真实性，认为当时是在去世前没有办法的情况下放弃的。
　　另，董A、董B、董C、董D、董E、董F向本院申请由中华医学会对本次医疗事故再次进行鉴定，由于中华医学会没有决定受理本次医疗事故鉴定，故中华医学会的医疗事故鉴定无法进行。
　　本院认为，正如原审法院“本院认为”中所称的那样，医疗事故的确定，有待于医学会的医疗事故鉴定。本次当事人的争议经过市区两级医学会的鉴定，为一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。原审法院根据上海市医学会的鉴定结论，判决上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担相应的赔偿责任，符合法律的规定，本院予以确认。董A、董B、董C、董D、董E、董F上诉要求上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担全部赔偿责任，没有事实依据和法律依据，本院不予支持。在这里需要指出的是，患者王某某年事已高，且之前又患有胃窦癌；治疗过程中放弃了化疗、在其去世前两天(2008年9月2日去世)又放弃了有创抢救措施，因此在这种情况下，上海市医学会作出上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院承担一级甲等医疗事故的轻微责任的鉴定结论，有其合理性。本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费人民币9,410元，由上诉人董A、董B、董C、董D、董E、董F共同负担。
　　本判决为终审判决。

审　判　长　　高中伟
代理审判员　　金　猷
代理审判员　　姚　敏

二○一一年一月十四日

书　记　员　　林　琳