邬甲、邬乙与上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院医疗损害赔偿纠纷一案

上海市第二中级人民法院

民 事 判 决 书

（2010）沪二中民一(民)终字第2473号

　　上诉人(原审原告)邬甲。
　　上诉人(原审原告)邬乙。
　　上述二上诉人的委托代理人许豪，上海圆誉律师事务所律师。
　　上述二上诉人的共同委托代理人袁克强，上海圆誉律师事务所律师。
　　被上诉人(原审被告)上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
　　法定代表人房某，院长。
　　委托代理人沈涛，上海市光明律师事务所律师。
　　上诉人邬甲、邬乙因医疗损害赔偿纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2010)虹民一(民)初字第4424号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人邬甲及其与邬乙的共同委托代理人许豪、袁克强，被上诉人上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(以下简称岳阳医院)的委托代理人沈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原审法院经审理查明，2009年11月28日，患者周某某因“右侧肢体活动不利伴失语两月余”入住岳阳医院针灸科。据住院病史记载：周某某于2009年9月19日晚因外伤致左侧基底节区脑出血，至上海市第十人民医院予降颅压、醒脑开窍、改善脑代谢、抗感染等治疗。后病情逐渐稳定，但遗留右侧肢体活动不利、失语、二便失禁，留置胃管、导尿管。10月10日，上海市第十人民医院复查MRI示：左侧基底节区出血吸收期；右侧基底节区小软化灶。因患者要求以针灸为主的中西医综合治疗而入住岳阳医院。周某某既往有脑梗死4次，高血压病史40年，糖尿病史7年，冠心病史数年。入院查体：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/70mmHg。神清，精神萎，不能对答，失语，记忆力、理解力、定向力不能配合。眼震(-)，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，右侧鼻唇沟略浅，不能伸舌，右上肢肌力0级，右下肢1级，左侧肌力4-级。双侧肱二头肌腱反射亢进，左侧巴宾斯基征(+)，查多克征(+)，欧本汉姆征(+)。入院诊断：西医诊断：1.脑出血恢复期；2.脑梗塞后遗症期；3.高血压3级，极高危组；4.2型糖尿病；5.冠心病；6.肺部感染；7.贫血；8.尿路感染。中医诊断：中风病，气血两虚。入院后给予针灸、药物改善脑功能、降血压、控制血糖、抗感染、化痰等治疗。12月2日复查MRI示，两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；左侧丘脑脑出血；脑萎缩。鉴于周某某既往有脑梗塞、冠心病等病史，无胃痛等消化道症状。血小板计数453×109/L；纤维蛋白元4.149g/L，予小剂量拜阿司匹林，100mg，每晚一次，鼻饲。12月4日，予尼莫同30mg/天，鼻饲。12月5日尿常规：隐血(+++)，白细胞(+++)，红细胞镜检阳性，白细胞镜检阳性(3+)。12月7日，肾内科会诊意见：尿路感染。予中段尿培养及头孢哌酮钠舒巴坦钠、希舒美抗感染治疗。12月12日，周某某无明显诱因下口吐鲜血，量约5ml，大便色黑。当时双眼紧闭，呼之不应，出冷汗，血压80/60mmHg。诊断：上消化道出血。即停拜阿司匹林、尼莫同，给予升压、止血、保护胃粘膜等处理，并嘱禁食，告病危。此后，周某某消化道出血不止，给予输血补充血容量等治疗。12月14日，为进一步明确出血部位，内、外科会诊后转入外科病房。继续给予止血、制酸、补充血容量、维持水电介质平衡、抗感染、静脉营养等治疗，但患者出血情况无明显好转。12月21日14：45，周某某出现抽搐、呼吸衰竭，血压、心率相继出现进行性下降，患者家属拒绝心电除颤、气管插管、气管切开等有创抢救措施。予呼吸兴奋剂及肾上腺素等药物静脉推注。15时，周某某压眶反应无，瞳孔散大，心电图呈一直线，宣告临床死亡。
　　2010年1月21日，上海市卫生局医疗事故处理办公室委托上海市虹口区医学会对周某某医疗事件进行医疗事故技术鉴定。2010年3月3日。上海市虹口区医学会出具沪虹医鉴[2010]001号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例不构成医疗事故。因患者家属对该鉴定结论持有异议，上海市卫生局遂于2010年3月30日委托上海市医学会对该医疗事件重新进行医疗事故技术鉴定。后上海市医学会于2010年5月17日出具沪医鉴[2010]062号医疗事故技术鉴定书，结论为：1.2009年11月28日，患者因“右侧肢体活动不利伴失语两月余”入住岳阳医院行脑出血后康复治疗。12月2日，医方在患者血小板计数453×109/L，纤维蛋白元增高，既往有多次脑梗死病史，无消化道症状的情况下，使用拜阿司匹林有指征，药物剂量符合规范。2.2009年12月12日，患者出现上消化道出血，医方予停用拜阿司匹林并给予止血、保护胃黏膜、输血等抢救措施。抢救过程符合治疗规范。3.医方给予患者拜阿司匹林的给药途径为研碎鼻饲，不排除会诱发消化道出血；且病程中使用头孢哌酮钠/舒巴坦钠可干扰维生素K的代谢，对止血不利。但患者消化道出血量大，来势猛，并不能完全以用药失当来解释。4.患者为高龄，有高血压、糖尿病、脑出血、冠心病等既往病史，这些因素都可引起全身血管硬化(包括消化道)，易发生消化道出血；另消化道肿瘤、溃疡病、肝病等均可引起消化道出血。由于未尸体解剖，患者消化道出血的原因并不明确。本病例构成一级甲等医疗事故，岳阳医院承担轻微责任。邬甲、邬乙认为，岳阳医院违背脑溢血、胃窦炎、十二指肠溃疡禁忌治疗用药的常规，大剂量使用拜阿司匹林等禁忌药品达十天之久，由此造成周某某消化道出血并导致患者死亡。遂于2010年8月向原审法院起诉，要求岳阳医院赔偿住院伙食补助费人民币(以下币种同)460元、陪护费2,734元、丧葬费21,396元、交通费1,000元、精神损害抚慰金80,000元及律师代理费6,000元。
　　原审法院另查明，邬甲、邬乙系周某某之女，周某某之夫邬丙于1991年10月9日报死亡。
　　原审法院经审理认为，本起医疗争议经市、区两级医学会组织医疗事故技术鉴定，虽结论不同，但鉴定程序合法，分析客观，在目前无证据否定或反驳上海市医学会的鉴定结论的情况下，上海市医学会的判断更具合理性，鉴定结论更具证明力，故该鉴定结论应作为确定本案民事责任的依据，据此确定岳阳医院承担损害赔偿的轻微责任。对于损害赔偿的范围认定如下：1.住院伙食补助费酌情确定460元；2.陪护费酌情确定2,734元；3.丧葬费酌情确定21,394.50元；4.交通费为1,000元;5.精神损害抚慰金酌情确定岳阳医院赔偿邬甲、邬乙25,190.40元。邬甲、邬乙主张的律师代理费，于法无据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条、第五十条之规定，判决：一、于本判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿邬甲、邬乙精神损害抚慰金25,190.40元；二、于本判决生效之日起十日内，岳阳医院赔偿邬甲、邬乙住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、交通费共5,117.70元；三、邬甲、邬乙其他诉讼请求，不予支持。
　　原审判决后，邬甲、邬乙不服，向本院提起上诉称：周某某既往患有胃窦炎、十二指肠溃疡，岳阳医院在未询问患者既往病史的情况下于2009年12月2日起连续10天使用禁忌药物拜阿司匹林，直接导致周某某消化道大出血。同时，岳阳医院为治疗尿路感染对患者使用头孢哌酮舒巴坦，与之前的拜阿司匹林互相作用，加大了患者消化道大出血的程度。另，岳阳医院给患者使用的尼莫同也会造成胃肠道出血的不良反应。因此，周某某因消化道大出血死亡的损害后果，是岳阳医院错误使用拜阿司匹林、不当使用头孢哌酮舒巴坦以及不良叠加尼莫同等药物所致，岳阳医院对此应承担主要责任。上海市医学会认定岳阳医院对周某某的死亡后果承担一级甲等医疗事故的轻微责任，明显依据不足，该鉴定结论不能作为本案判断事实、认定责任的依据。要求撤销原判，改判支持其在原审的诉讼请求。
　　被上诉人岳阳医院辩称：患者因脑出血后遗症在被上诉人处进行康复治疗，医方对患者所用的拜阿司匹林、头孢哌酮舒巴坦、尼莫同等药物，具有用药指征。患者高龄，有高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、冠心病等多种病史，均有可能导致消化道出血。并且，当患者发生消化道出血的情况后，医方立即停用拜阿司匹林、尼莫同，并采取了相应的治疗措施。现同意按照上海市医学会的鉴定结论承担相应的赔偿责任。要求维持原判。
　　二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
　　本院认为，患者周某某脑出血后入住岳阳医院进行康复治疗，治疗期间，周某某因上消化道出血经抢救无效死亡。邬甲、邬乙主张岳阳医院给予既往患有胃窦炎、十二指肠溃疡的周某某使用禁忌药物拜阿司匹林，是导致患者消化道大出血的直接原因。不可否认，使用拜阿司匹林确实可能诱发消化道出血，但周某某为高龄患者，入院诊断就有高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、冠心病等疾病，上述疾病本身可以引起全身血管硬化及消化道出血。因此，邬甲、邬乙将周某某消化道出血的原因完全归咎于使用拜阿司匹林的结果，并不恰当。并且据病史记载，周某某当时没有消化道症状，岳阳医院根据患者病情所需使用拜阿司匹林，有用药指征，药物剂量亦符合规范。在周某某发生上消化道出血的情况后，岳阳医院立即停用了拜阿司匹林及尼莫同。基于此，邬甲、邬乙关于岳阳医院错误使用拜阿司匹林的上诉理由，不能成立，本院不予采纳。至于邬甲、邬乙提出的岳阳医院不当使用头孢哌酮舒巴坦的问题，虽然该药物的使用可干扰维生素K的代谢，对止血不利，但患者出血量大、来势猛，并不能完全以用药失当予以解释，本院亦不予采纳。另就岳阳医院使用的尼莫同，周某某也没有该药物的禁忌症。综上所述，原审法院参照上海市医学会的分析意见判令岳阳医院对周某某的死亡后果承担轻微责任，并无不当，本院予以维持。邬甲、邬乙要求岳阳医院对周某某的死亡后果承担主要责任的上诉请求，依据不足，本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费人民币50元，由上诉人邬甲、邬乙共同负担。
　　本判决为终审判决。

审　判　长　　赵　俊
代理审判员　　李伊红
代理审判员　　朱红卫

二○一一年二月十日

书　记　员　　卞耀辉